诊断率、治疗率极低，6000万哮喘患者如何减少急性发作？
21世纪经济报道记者季媛媛 实习生洪小澜 上海报道哮喘是一种波动性的慢性气道炎症性疾病，已成为我国第二大呼吸道疾病（仅次于慢阻肺）。国际权威医学期刊《柳叶刀》发布的中国成人肺部健康研究显示，我国患者基数大，使得疾病的“危险系数”不断增加，患病率逐年攀升。20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，患者总数达4570万，加上20岁以下的患病人群，总共约有6000万哮喘患者。同时哮喘患者诊断率、治疗率均极低，警示哮喘的规范诊断和治疗亟待加强。
哮喘其波动性主要表现在喘息症状可以“突发突止”，有可能自行缓解，这就使得很多患者产生认识误区或者侥幸心理，认为不治疗也能缓解，那就不必治疗了。导致哮喘越来越加重，频繁发作，最终从轻度哮喘逐渐变成了重度哮喘。近日，全国多地进入甲流新的流行高峰，新冠病毒XBB.1.16也在国内出现相关病例，而流行性疾病可能使得患者呼吸道受到感染引起哮喘急性发作，这也给哮喘患者带来严峻的健康挑战。
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5月2日是第二十五个“世界哮喘日”，今年世界哮喘日的主题是“全面关爱每一位哮喘患者（Asthma care for All）”，提出每位哮喘患者都应享有正确的治疗和关爱。中华医学会呼吸病学分会副主任委员兼哮喘学组组长、浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科主任沈华浩对21世纪经济报道表示，我国约三分之一的慢性咳嗽患者实际患有咳嗽变异性哮喘，只咳不喘、干咳不断，导致初发时患者以为只是感冒，或被错误地诊断为慢性支气管炎，服用大量抗生素和止咳药片却不见好转，部分患者后期会发展为典型哮喘。
“胸闷变异性哮喘是以胸闷作为唯一或主要症状，胸闷加之呼吸受阻，与慢阻肺类似但具有气道高反应性和可逆性气流受限等哮喘诊断特征。因此，面对我国哮喘患病率的高位运行，如何提升患者对疾病的认知度、提高规范治疗水平等问题需要得到关注。”沈华浩说。
不典型哮喘漏诊、误诊率高哮喘是两大最常见的慢性呼吸系统疾病之一。在临床上，不少哮喘患者会在春秋季节发作，而哮喘发作期间除了气喘之外，通常还有胸闷咳嗽的症状，一旦急性加重，本身很通畅的气道就会形成支气管的痉挛，痉挛后导致通气功能下降，气体不容易呼出来，也不容易吸进去，进而造成呼吸困难，甚至引起呼吸衰竭心力衰竭，最终引起死亡。
根据《柳叶刀》研究显示，虽然哮喘控制率比10年前有所上升但总体仍低于发达国家，我国城区哮喘总体控制率仅为28.5%，超过70%的患者哮喘控制不佳，距离全球哮喘防治倡议（GINA）提出的目标仍有较大差距。
这也是由于不典型哮喘在过去未得到重视。1992年钟南山院士首次在国际上提出“隐匿性哮喘”，患者没有任何哮喘症状。同时“胸闷变异性哮喘”是沈华浩团队在2013年国际上首次发现并报道的另一哮喘新临床类型，这也是国际医学界呼吸学科领域又一个“中国制造”。胸闷变异性哮喘、咳嗽变异性哮喘与隐匿性哮喘一样临床表现不明显或单一，若是不治疗，30%-40%咳嗽变异性哮喘将进展为典型哮喘，未来甚至进展为重症哮喘。而这种不典型哮喘在过去未受重视，直到近年才引起全球的重视。
沈华浩教授表示，由于我国人口基数大，不典型哮喘潜在患者数量大，因此要早诊早治。具体而言，需要做到“两头抓”。一方面，加强典型哮喘的诊断治疗；另一方面，紧抓哮喘的早诊早治，把潜在的、轻度的早期病人挖出来，就像糖尿病和高血压一样去筛查，只有这样才能尽早地确诊哮喘并进行规范化治疗。“只有把潜在的、轻度的早期病人筛查出来，才能够给予患者及时治疗，减少急性发作，从而减少死亡。”
《2020版中国支气管哮喘指南》也指出，通过规范的诊断及个体化治疗，80%以上哮喘患者的病情可以得到控制。然而，公众和医生对于哮喘认知水平还有待提高。由于设备配备不足、呼吸药品缺乏、人员培训不足、重视程度不够等问题，即使是常见病，哮喘漏诊率和误诊率也相对较高。尤其是包括咳嗽变异性哮喘等不典型哮喘，因为症状与感冒咳嗽或者慢性支气管炎相似，容易被忽略或者误诊。
在诊断误区方面，《柳叶刀》研究显示，我国有71.2%的典型哮喘从未被医生诊断。如果加上不典型哮喘的话比例会更高，所以诊断不足是最大的问题。另外，目前全社会的重视仍然不够，为了加强社会对哮喘的关注度，国家发布的《健康中国行动 (2019-2030 年 》已经明确将慢性呼吸系统疾病防治行动作为十五项重大行动之一。
“良好的控制能够减少急性复发以及出现肺功能损害，达到理想控制水平的患者可以回归正常生活，工作、学习甚至锻炼都可以正常进行，甚至成为专业运动员。”沈华浩教授补充道，足以见得，降低不典型哮喘漏诊、误诊率，长期规范化、系统化的给予患者治疗，对提高哮喘的控制水平、改善患者生活质量来说至关重要。从早诊早治、规范治疗和长期管理方面仍有很大提升空间，尤其是要进一步减少哮喘重症病人，从而尽快达到哮喘的零死亡目标。
多维度打通哮喘防治痛点对于哮喘患者来说，想要降低疾病复发的风险，前提就是疾病得到有效控制。而这一目标的实现离不开哮喘的长期规范化治疗，特别是基层的规范化治疗。从目前的现状来看，我国哮喘防治水平已有很大进步，然而，目前基层哮喘的诊疗水平与大城市医院相比仍有一定差距。
沈华浩介绍，一方面，在哮喘的认识上，2021年在调查了3000多个呼吸专科医生、儿科医生和基层医生后发现，基层医生对哮喘的认识和前几年相比明显增加，但和专科医生、儿科医生比起还是有一定距离的，需要加强医师队伍的培训教育；另一方面，在哮喘药物的普及和疾病管理上，基层医生的治疗没有城市规范，对于病人的说服力不够，无法使病人做到长期坚持治疗。病人也存在不重视的问题，需要提高对疾病的认识和自我管理能力。
“总体而言，基层目前最大的问题是药物普及度和可及性，根据国家医保和国家基药政策，其实很多基层医院都有常规药物，但仍存在不规范的问题，所以我们的宣讲、巡讲还是要到基层去，对基层医生进行培训。”沈华浩说。
如此可见，如何推动药物普及度和可及性？如何加强基层管理？这两大问题急需突破。针对可及性的问题，葛兰素史克副总裁、中国呼吸业务部负责人余锦毅在接受21世纪经济报道记者采访时表示，可及性可以分为医保可及和渠道可及。一方面，好的产品想惠及到更多患者就一定要积极参与到国家的医保目录谈判过程中。同时，积极配合国家出台的“双通道”新政，发挥定点零售药店分布广泛、市场灵活度高的特点，与医疗机构形成互补，增加参保患者的用药选择。例如，舒利迭上市20多年，现在各地的地方医保中都有覆盖，通过医保拓宽了惠及患者人群。
另一方面，实现渠道可及。除了医疗机构以外，很重要的还是要实现全渠道可及，企业需要积极布局连锁零售。中国现有60万家的零售药店，也是GSK未来推进渠道可及的方向之一。GSK也正在计划今年与大型连锁或旗舰店合作，在药店搭建呼吸疾病患者指导角落，开展试点项目，为呼吸疾病慢性患者提供规范的疾病教育和用药指导，通过逐步拓展项目的广度和深度，探索出一种创新的呼吸慢病防治管理模式。
此外，加强与互联网医疗合作也成为一大方向。实际上，随着我国数字经济的蓬勃发展以及《“健康中国2030”规划纲要》的深入落实，互联网技术与医疗服务的深度融合，“健康中国”战略也进一步强调发展“互联网+医疗健康”的便民惠民服务，通过完善“互联网+”药品供应保障，实现信息化、规范化的慢病管理新模式。
“通过提供数字化的技术可以让患者疾病管理效率提升。过去在患者管理上，都是用纸质表格登记，长此以往会容易出现数据丢失、脱落的情况。但通过数字化，患者管理的脱落率会降低，患者管理的所有行为数据也能够收集更全面，基层医生及患者对于疾病的认知由此更为完善。“余锦毅说，企业方也在不断借助移动互联技术，推动哮喘专病医生对于哮喘患者的长期管理，提醒患者用药和复购。同时，推送疾病相关的教育科普内容，从而建立起院内门诊随访和院外患者自我管理相结合的哮喘闭环管理模式。
基于此闭环管理模式，一方面，可以建立起项目单位的哮喘标准病例数据库，进而逐步建立覆盖全国的哮喘标准病例数据库系统，提高哮喘的控制水平；另一方面，可以通过长期随访和在线教育，促进医患沟通，并为哮喘患者提供直观、权威的疾病宣教，提高患者治疗依从性和自我疾病管理能力。
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